入校申込書作成ツール

入校申込書が作成されますので印刷してお持ちください。
お名前(必須)
ふりがな(必須)
性別(必須) 男 
生年月日(必須)
郵便番号(必須)
住所(必須)
住所(建物等)(任意)
電話番号(任意)
携帯番号(必須)
メール(必須)
メール(確認)(必須)

ご希望の免許(必須)
教習コース(任意) 一般コース スケジュール プレミアム
安心プラン(任意) 希望する 希望しない 未定
得々プラン(任意) 希望する 希望しない 未定
送迎バス(任意) 利用する 利用しない 未定
託児所(任意) 利用する 利用しない 未定
緊急連絡先(任意)
緊急連絡先 電話番号(任意)
ご職業(任意)
会社名/学校名(任意)
視力について(任意) 裸眼 眼鏡等使用
オルソレンズ(任意) 未使用 使用している
入校希望日(任意)
免許をお持ちの方はココをクリックして回答してください
お持ちの免許をお選び下さい(任意)
普通 無し MT AT
準中型 無し 準中型MT 5t限定 5t+AT限定
大型 無し 大型
中型 無し 中型MT 8t限定 8t+AT限定
大型2種 無し 大型2種
普通2種 無し 普通2種
大型特殊 無し 大型特殊
原付 無し 原付
大型2輪 無し 大型2輪
普通2輪 無し 普通2輪
小型特殊 無し 小型特殊
けん引 無し けん引
フォークリフト・車両 作業免許 無し 作業免許
応急救護処置に関する資格をお持ちの方はココをクリックして回答してください
応急救護処置に関する資格をお持ちですか?(任意) 無い 有る
教習免除対象の方は資格を選んで下さい(任意)
女性の方にお聞きします。ココをクリックして回答をお願いします
現在妊娠されていますか?(任意) はい いいえ 回答しない
ご紹介者様がいらっしゃる方はココをクリックして回答をお願いします
ご紹介者様がいらっしゃる方は、お名前を入力して下さい(任意)
他自動車学校に入校中若しくは入校予定の方はココをクリックして回答してください(必須)
他自動車学校に入校中若しくは入校予定である(必須) はい いいえ
他自動車学校名
取得予定免許